In eerdere artikelen verkende ik het idee dat maatregelen niet alleen risico’s verminderen, maar ook nieuwe risico’s, kosten en complexiteit kunnen veroorzaken. Zo schreef ik over de bijwerkingen van maatregelen en over de vraag wanneer beheersing een risico wordt. Ook in Compliance in de auto staat de verhouding tussen regels en de praktijk centraal.
Dat klinkt misschien als een technische exercitie. Toch begon deze gedachte niet tijdens een risicoanalyse, maar bij de tandarts.
Vorige week ben ik bij de tandarts geweest voor de periodieke controle. Het tandartsbezoek verliep zoals tandartsbezoeken horen te verlopen. Er werden foto’s gemaakt, er werd hier en daar op een kies geklopt en in mijn tandvlees geprikt. De tandarts keek op zijn scherm. Na een laatste blik op de foto’s volgde het oordeel: “Ziet er prima uit. Gewoon zo doorgaan.”
Dat was het. Geen behandelplan of aanvullende afspraken, geen verbeterprogramma. Gewoon doorgaan. Lekker, behalve dat prikken dan.
Onderweg naar buiten realiseerde ik me hoe bijzonder dat eigenlijk is. Niemand verlaat een tandartspraktijk met de gedachte dat de controle onvoldoende grondig was omdat er niets gevonden is. Niemand vraagt of de tandarts misschien nog een keer wil kijken. Sterker nog, hoe minder de tandarts te melden heeft, hoe beter de afspraak in de ogen van de patiënt meestal is verlopen.
Een paar dagen later zat ik bij een bespreking van een SIRA. Ook daar was gekeken, geklopt, geprikt. Ook daar stond de vraag centraal hoe gezond het geheel ervoor stond. De uitkomsten werden besproken, de risico’s gewogen en uiteindelijk verscheen er een overzicht met verbetermaatregelen.
En op dat moment gebeurde er iets opmerkelijks. Mensen gingen rechter zitten. Er werden aantekeningen gemaakt; iemand maakte zelfs een foto van het scherm! De aandacht nam zichtbaar toe. Er ontstond energie in de ruimte. Kennelijk voelt een analyse prettiger wanneer er verbeteracties uitkomen.
Dat is overigens niet uniek voor risicomanagement. Veel organisaties lijken een natuurlijke voorkeur te hebben voor actieplannen. Zodra er actiehouders, deadlines en een voortgangsoverzicht verschijnen, ontstaat het gevoel dat er vooruitgang wordt geboekt. Of in ieder geval dat er iets lijkt te gebeuren en we kunnen zeggen: gaan we doen!
Of de organisatie daar daadwerkelijk beter van wordt, is soms een vraag voor later.
Wat mij tijdens die bespreking opviel, was dat vrijwel iedere maatregel afzonderlijk goed te verdedigen was. Er zat een risico achter. Een auditbevinding of een incident.
Dat is meestal ook niet het probleem. Het interessante gebeurt daarna. Maatregelen hebben namelijk een bijzondere eigenschap. Ze verschijnen relatief gemakkelijk, maar ze verdwijnen zelden.
 |
Bij beheersmaatregelen werkt het verrassend vaak hetzelfde. Het lijkt wel of ze jongen: een extra controle, een aanvullende rapportage met extra review. Je kunt zelf het lijstje wel afmaken. Iedere afzonderlijke maatregel heeft een goede reden om te bestaan. Na verloop van tijd ontstaat echter een verzameling maatregelen die veel vaker wordt beheerd dan heroverwogen.
Dat is niemand kwalijk te nemen. Voor het toevoegen van een maatregel is meestal één overtuigde voorstander voldoende. Maar voor het schrappen ervan heb je vaak een groep mensen nodig die gezamenlijk durft te concluderen dat hij niet langer nodig is |
Na verloop van tijd verschuift de aandacht ongemerkt. Het gesprek gaat steeds minder over het oorspronkelijke risico en steeds vaker over de beheersing ervan. Over de controle. Over de monitoring van de controle. Over de rapportage over de monitoring van de controle.
Dat klinkt overdreven. Totdat je er een paar jaar op gaat letten…
Misschien is dat ook de reden waarom de vergelijking met de tandarts bleef hangen. Bij mondhygiëne begrijpen we intuïtief dat meer niet automatisch beter betekent. Niemand beoordeelt zijn gebit op basis van het aantal tandenborstels in huis. Ook zes keer per dag poetsen geldt doorgaans niet als het toppunt van gezond verstand. Op enig moment bestaat er blijkbaar zoiets als voldoende.
Bij risicobeheersing lijken we soms minder comfortabel met dat idee. Misschien omdat ons vakgebied zo sterk gericht is op verbetering. Risico’s identificeren, kwetsbaarheden benoemen en beheersmaatregelen versterken. Dat zijn allemaal waardevolle activiteiten. De vraag is alleen of een goede analyse altijd moet eindigen met aanvullende beheersing.Hoe langer ik daarover nadenk, hoe meer ik vermoed dat daar het grootste verschil tussen een tandarts en een risicomanager zit:
| Een tandarts die drie jaar achter elkaar geen gaatjes vindt, wordt gezien als een goede tandarts.
Een risicomanager die drie jaar achter elkaar geen verbetermaatregelen vindt, krijgt een evaluatiegesprek. |
Dat is natuurlijk enigszins gechargeerd. Maar slechts enigszins. Want achter die vergelijking schuilt een interessante vraag: wat is eigenlijk het doel van een risicoanalyse? Is dat om nieuwe maatregelen te identificeren? Of een betrouwbaar oordeel vormen over de mate waarin risico’s worden beheerst?
Dat lijken vergelijkbare vragen maar zijn dat zeker niet!
Wanneer de tweede vraag centraal staat, ontstaan namelijk ook andere mogelijke conclusies. Dat bestaande maatregelen voldoende zijn. Dat bepaalde controles vereenvoudigd kunnen worden. Dat een rapportage haar waarde heeft verloren. Of zelfs dat een maatregel inmiddels meer belasting veroorzaakt dan risicoreductie oplevert.
Dat zijn geen conclusies die je vaak tegenkomt.
Misschien omdat ze ongemakkelijk voelen. Misschien omdat het eenvoudiger is een nieuwe maatregel toe te voegen dan een bestaande maatregel ter discussie te stellen. Of misschien omdat we ongemerkt zijn gaan geloven dat goed risicomanagement vooral zichtbaar wordt in de vorm van extra beheersing.
De tandarts lijkt daar anders naar te kijken. Die beoordeelt de situatie en concludeert soms simpelweg dat het goed gaat. Hoe langer ik daarover nadenk, hoe meer ik vermoed dat daar een interessante les in zit. Niet voor tandartsen, maar voor risicomanagers.
Want misschien is een volwassen risicoanalyse niet de analyse waar de meeste maatregelen uit voortkomen. Maar is het de analyse die het meest betrouwbare antwoord geeft op een veel eenvoudigere vraag:
Is de organisatie gezond genoeg om kritisch bekeken te worden en vervolgens, waar mogelijk, met rust gelaten te worden?
En heel eerlijk?Dat klinkt verdacht veel als wat mijn tandarts vorige week eigenlijk al zei. “Ziet er prima uit. Gewoon zo doorgaan.”
